Anamneseberichte/Gertraude Heinrichsmeier 80 J

(Dieser Fall wird zu einem Notfall umgeschrieben = Bericht verändert und gekürzt.)

Anamnesebericht A (VD Hüftgelenkfraktur)

Frau Gertraude Heinrichsmeier (80 J, 155 cm, 50 kg) stellte sich heute aufgrund eines vor einer Stunde aufgetretenen, seither bestehenden, stechenden Hüftgelenkschmerzes links (8/10), mit Ausstrahlung in den Oberschenkel vor.
Sie gab an, sie habe einen Fahrradunfall gehabt und sei nach links gefallen.
Sie berichtete, die Schmerzen seien bei Bewegung stärker und würden in Ruhe ein bisschen besser.
Außerdem bestehen Schwellungen und blaue Flecken um das Hüftgelenk links.
Des Weiteren liegen folgende Symptome vor:
- Tachykardie
- Dyspnoe
- trockener Husten seit dem Unfall
- Vertigo
- Bewegungseinschränkungen
- Taubheitsgefühl (Hypästhesie)
Die Frage nach Fieber, Emesis, sonstigen Schmerzen, Parästhesie, Miktions-/ Defäkationsstörungen wurde verneint.
Ihr sind keine Allergien und Unverträglichkeiten bekannt.
Sie gehe regelmäßig zur Frauenärztin.
An VE bestehen Bronchitis seit 3 Jahren, aHT seit 30 Jahren, HI seit 30 Jahren (mehrmalige stationäre Behandlung, zuletzt 2004).
Vor 8 Jahren hatte sie eine OP aufgrund bilateraler Varizen (ohne Komplikationen).
Sie nehme regelmäßig Metoprolol (1-0-1).
Sie trinke gelegentlich abends Bier (2 Flaschen pro Woche).
Nikotin- und Drogenkonsum wurde verneint.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
In der FA fanden sich Kolonkarzinom als Todesursache beim Vater sowie Prostatakarzinom als Todesursache beim Bruder.
Sie sei Hausfrau, lebe alleine, habe 3 gesunde Töchter, fahre gern Fahrrad (e-Bike).
Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von Hüftgelenkfraktur aus.
Als DD kommen folgende in Betracht:
- Oberschenkelhalsfraktur
- Bänderverletzung
- Prellung
Zur weiteren Abklärung empfehle ich folgende diagnostische Maßnahmen:
- kU
- Blutuntersuchungen
- Röntgen Hüftgelenk links

Anamnesebericht B (VD Schenkelhalsfraktur)

Frau Gertraude Heinrichsmeier (80 J, 4.7.1941, 155 cm, 50 kg) stellte sich heute aufgrund Hüftgelenkschmerzes links seit einer Stunde vor.
Die Patientin berichtete von einem Sturz auf die linke Seite beim Fahrradfahren vor dem Auftreten des Schmerzes. Den Schmerz beschrieb sie als stechend (auf der NSR-Skala 8/10 beim Gehen, 3/10 in Ruhe) mit Ausstrahlung nach unten entlang dem Oberschenkel.
Ferner besteht Hypästhesie im Oberschenkel lateral links sowie starke Bewegungseinschränkung und Schwellung am Hüftgelenk.
Pat. erwähnte Schwindel seither sowie Dyspnoe beim Einatmen, trockenen Husten, Tachykardie und Palpitation (nach dem Sturz).
Die Frage nach Fieber, Blutung, Schwindel und Bewusstseinsstörungen vor dem Unfall wurde verneint.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
Keine Allergien und Unverträglichkeiten seien bekannt. An Vorerkrankungen besteht arterielle Hypertonie seit 30 Jahren und Herzinsuffizienz seit 40 J, weswegen sie mehrmals stationär aufgenommen wurde (zuletzt 2004). Beides sei gut eingestellt. Ferner liegt chronische Bronchitis seit 3 Jahren vor, wogegen sie Kräutertee trinke.
Sie nimmt eine Tablette Metoprolol morgens und abends ein.
Pat. hatte eine OP aufgrund bilateraler Varizen vor 8 Jahren (ohne Komplikationen).
Sie trinke eine kleine Flasche Bier abends zweimal pro Woche.
Nikotin- und Drogenkonsum wurde verneint.
In der Familienanamnese fand sich ein Kolonkarzinom beim Vater (mit 67 Jahren gestorben) und ein Prostatakarzinom beim Bruder.
Pat. sei Hausfrau gewesen, lebe allein, habe 3 gesunde Töchter und fahre Fahrrad (e-Bike), jeden Tag am späten Vormittag.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine Schenkelhalsfraktur hin.
Als Differenzialdiagnosen kommen die folgenden in Betracht:
- Hüftkopffraktur
- Hüftprellung
Zur weiteren Abklärung wird folgendes Procedere empfohlen:
- kU
- Labor Blut
- Röntgen Hüftgelenk links

Anamnesebericht C (VD Oberschenkelhalsfraktur)

Frau Gertraude Heinrichsmeier (80 J, 155 cm, 50 kg) stellte sich heute bei uns aufgrund seit heute Morgen bestehenden, bewegungsabhängigen, stechenden Schmerzes (8/10) in der Hüftgelenkregion links vor, mit Ausstrahlung nach unten. Die Patientin berichtete, dass sie beim Fahrradfahren gefallen ist.
Es bestehen außerdem trockene Tussis, Dyspnoe, Bewegungseinschränkung, Hypästhesie, Tackykardie, Vertigo, Hämatom und Schwellung.
Verneint wurden Wunde, Brustschmerzen, Übelkeit, Paralyse, Parästhesie, Inappetenz, Insomnie sowie Schwierigkeiten bei Stuhlgang und Wasserlassen.
Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig.
Es sind keine Allergien und Unverträglichkeiten bekannt.
An VE bestehen akute Bronchitis seit 3 Jahren, die mit Kräutertee behandelt wird, Herzinsuffizienz seit 40 Jahren, die mit Metropolol 1-0-1 behandelt wird, und arterielle Hypertonie seit 30 Jahren.
Mit 72 Jahren hatte sie eine Operation wegen bilateraler Varizen (ohne Komplikationen).
Sie sei Nichtraucherin, trinke 2 Mal pro Woche eine kleine Flasche Bier abends und habe keine Erfahrung mit Drogen.
In der FA fanden sich Kolonkarzinom beim Vater (mit 67 Jahren verstorben) und Prostatakarzinom beim Bruder.
Sie war Hausfrau, wohnt allein, hat 3 gesunde Töchter, fährt gern Fahrrad und ist vollständig geimpft (auch gegen Covid-19).
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Oberschenkelhalsfraktur hin.
Als DD kommen folgende in Betracht:
- Hüftgelenkfraktur
- Hüftkopffraktur
- Hüftprellung
Zur weiteren Abklärung empfehle ich folgende diagnostische Maßnahmen:
- kU
- Blutuntersuchung
- Röntgen der linken unteren Extremität