Anamneseberichte/Hans-Joachim Klinkmüller 43 J

Anamnesebericht A

Name (Vorname Nachname):

Geburtsdatum:

Alter: Größe: Gewicht:

Allergien/ Unverträglichkeiten

Genussmittel/ Drogen

Sozialanamnese

Familienanamnese

Aktuelle Anamnese

Herr Hans-Joachim Klinkmüller (43J, 178cm, 67kg, Lehrer) stellte sich heute aufgrund einer seit zwei Wochen bestehenden Schwellung im Unterbauch (links) bei uns vor, die mit Fieber (39° C) seit dem Morgen einhergeht.
Außerdem besteht dauerhafter dumpfer Schmerz (2/10) am ganzen Bauch seit fünf Tagen , der nirgendwohin ausstrahlt. Pat berichtet von Durchschlafstörungen.

Die Frage nach sonstigen Schmerzen, Übelkeit, Schwindel, Miktions-/ Defäkationsstörungen wurde verneint. Laut Pat besteht ein Unruhegefühl. Nach Auskunft des Patienten hat er 4 kg seit 3 Wochen abgenommen. Er ist allergisch gegen Sesamkerne (Aufstoßen). Mit 38 Jahren ist er operiert worden (Gastrektomie) aufgrund Ulkus peptikus, mit Komplikationen (chronischer Husten). Er ist vollständig geimpft, auch schon gegen Covid-19. Er sei Raucher (23PY), trinke Rotwein (1 Glas täglich) und habe keine Erfahrung mit Drogen. In der Familienanamnese fand sich DM bei der Mutter und PAVK beim Vater.

Aufgrund dieser anamnestischen Angaben gehe ich von einem Lymphom aus.

An DD kommen die folgenden in Betracht:

• Linguale Hernie
  
• Abszess
  

Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten:

• Körperliche Untersuchung
• Labor (Entzündungsparameter, Krebswerte)
• Röntgen Abdomen-Thorax
• Sonographie Abdomen

Anamnesebericht B

Name (Vorname Nachname):

Geburtsdatum:

Alter: Größe: Gewicht:

Allergien/ Unverträglichkeiten

Genussmittel/ Drogen

Sozialanamnese

Familienanamnese

Aktuelle Anamnese

Patient Hans-Joachim Klinkmüller (43J, 178cm, 67kg) stellte sich heute aufgrund einer seit 2 Wochen bestehenden harten Schwellung im Unterbauch links bei uns vor. Außerdem liegt leichter dumpfer Schmerz (2/10) seit 5 Tagen, einhergehend mit Fieber bis 39° C seit dem Morgen vor. Die Frage nach Vertigo, Nausea, Emesis, Medikamenteneinnahme, Miktions- und Defäkationsstörungen wurde verneint. Laut Pat bestehen Durchschlafstörungen, Nachtschweiß, Inappetenz seit 3 Wochen und Gewichtsverlust (4kg seit 2 Wochen). Bei ihm ist eine Sesamkernallergie bekannt, worauf er mit Aufstoßen reagiert. Es besteht Teilresektion des Magens vor 5 Jahren mit Komplikationen (chronischer Husten). Vorerkrankungen liegen keine vor. Er nehme Aspirin bei Bedarf. Pat sei Raucher (PY:23), trinke gelegentlich Alkohol, habe einmal Marihuana probiert. Pat habe alle Impfungen. Die FA ergab DM bei der Mutter und pAVK beim Vater. Pat sei Lehrer, habe 3 Kinder.

Die anamnestischen Angaben deuten auf Lymphoma hin.

Als DD kommen die folgenden in Betracht: - Linguale Hernie
- Abszess

Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten:
- KU (Inspektion, Palpation, Auskultation, Vitalzeichen)
- Labor (Entzündungsparameter, Blutbild, Krebswerte, Anämie, Leukozytose)
- Sonografie Abdomen

Anamnesebericht C

Name (Vorname Nachname):

Geburtsdatum:

Alter: Größe: Gewicht:

Allergien/ Unverträglichkeiten

Genussmittel/ Drogen

Sozialanamnese

Familienanamnese

Aktuelle Anamnese

Herr Hans-Joachim Klinkmüller (34 J, 178 cm, 67 kg) stellte sich heute aufgrund seit 2 Wochen bestehenden leichten tiefen Unterbauchschmerzes links (2/10), mit fester Schwellung in der linken Unterbauchregion und am Morgen aufgetretenen Fiebers bis zu 39⁰C bei uns vor. Ferner berichtet er von Nachtschweiß, Gewichtsverlust (4 kg in den letzten 3 Wochen), innerer Unruhe und Durchschlafstörungen.
Die Frage nach Emesis, Miktions- und Defäkationsstörungen, Vertigo und Nausea wurde verneint.
Es besteht eine Sesamkernunverträglichkeit (Aufstoßen).
An Operationen fand sich eine Magenteilresektion von 5 Jahren wegen einer Perforation (?), seitdem liegt chronischer Husten vor. Die Familienanamnese ergab DM Typ I bei der Mutter und PAVK beim Vater.
Er rauche (14 py), trinke 2 Gläser Rotwein täglich und habe mit 23 einmal Cannabis probiert.
Bei Bedarf nehme er Aspirin.
Die anamnestischen Angaben deuten auf Lymphom hin.
An Differenzialdiagnosen kommen in Betracht:
- EBV-Mononukleose
- HIV
- Lymphadenopathie

Zur weiteren Abklärung wären folgende Maßnahmen anzuraten:
- kU (Inspektion, Auskultation, Palpation-Lymphknoten, Perkussion)
- Labor (Blutuntersuchungen, Hb, Ferrum, Entzündungsparameter, Krebsmarker)
- Abdomen-Sonografie
- CT Thorax
- Lymphknotenextirpation
- Konsil Hämatologie

Als Therapie wäre evtl. notwendig:
- Polychemotherapie
- Radiatio