Anamneseberichte/Walter Schumann 73 J

Beispielbericht 1 (am Schluss unvollständig)

(Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)

Herr Walter Schumann, Geburtsdatum: 23.05.1952
Alter: 73 J. - - Größe: 174 cm - - Gewicht: 83 kg

Allergien
Penicillin (Schock)
Jod (Pruritus)

Genussmittel
Alkohol: trinke 2-3 Bier (0,33 l) täglich, keinen hochprozentigen Alkohol
Nikotinkonsum: ca. 55-110 py, aktuell seit 2,5 J. Nichtraucher
Drogenkonsum: wurde verneint.

Sozialanamnese
verheiratet, lebt mit seiner Frau zusammen, hat 2 Kinder.
Sein Sohn leide an Alkoholabhängigkeit, sei aktuell trocken und lebe in einer Wohneinrichtung für Suchterkrankte.

Familienanamnese
Mutter: ein Mamma-CA mit 81 J.
Vater: Myokardinfarkt mit 61 J.

Aktuelle Anamnese
Herr Schumann wurde vom Rettungsdienst in Notarzt-Begleitung zugeführt. Er sei heute Morgen kurz nach dem Frühstück synkopiert, seitdem habe er stechende, rechtsseitige, retrosternale Schmerzen ohne Ausstrahlung. Die Schmerzstärke wurde auf der NRS mit 8 von 10 bewertet.
An Begleitsymptomatik fand sich Ruhedyspnoe und Schmerzen bei tiefer Inspiration. Er habe kein Fieber. Nach einer OP am rechten Knie habe er weiterhin Schwellungen und Schmerzen im betroffenen Gelenk.
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Beispielbericht 2 (am Schluss unvollständig)

Herr Walter Schumann, Geburtsdatum: 23.05.1952
Alter: 73 J. - - Größe: 174 cm - - Gewicht: 83 kg

Herr Schumann wurde nach einer Synkope per RTW und Notarzt bei uns eingeliefert. Laut Patient sei er heute Morgen nach dem Frühstück bewusstlos gewesen. Die Bewusstlosigkeit habe ein paar Minuten gedauert. Er sei aufs Sofa gefallen. Seit dem Unfall habe er dumpfe Schmerzen unter den Rippen rechts, ohne Ausstrahlung. Die Schmerzintensität wird vom Patienten bei 8 von 10 eingeordnet. Nach Aussage des Patienten habe er solche Beschwerden zum ersten Mal. Er habe nach der Bewusstlosigkeit bereits Wasser gelassen. An Begleitsymptomatik fand sich: Atembeschwerden, Reizhusten; Gelenkschmerzen und geschwollenes Knie rechts.
Zu den Vorerkrankungen: Er leide seit 20 Jahren an aHT und habe seit 5 Jahren Nierenprobleme.
Bei den Voroperationen fand sich: Z.n. TUR-P 2023, Z.n. Knie-TEP links vor einigen Jahren, Z.n. Knie-TEP rechts vor 4 Wochen. Der Patient nehme Amlodipin (1-0-0), Torasemid (1-0-0) regelmäßig ein. Voltaren nehme er b.B. Clexane s.c. sei postoperativ 14 Tage lang verabreicht worden, er habe es vor ca. 14 Tagen abgesetzt.
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Beispielbericht 3 (am Schluss unvollständig)

(Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)

Herr Walter Schumann, Geburtsdatum: 23.05.1952
Alter: 73 J. - - Größe: 174 cm - - Gewicht: 83 kg

Allergien
Penicilin (anaphylaktischer Schock)
Jod (Pruritus)

Genussmittel
Nikotinkonsum: aufgehört vor 2,5 Jahren, vorher ca. 110 py
Alkoholkonsum: trinke täglich ein bis drei Bier (0,33 l)
Drogenkonsum: wurde verneint.

Sozialanamnese
- Renter, vorher Filialleiter bei REWE
- verheiratet
- zwei Kinder: eine gesunde Tochter und ein Sohn mit Alkoholabhängigkeit
- treibe keinen Sport

Familienanamnese
Vater: mit 61 J. an einem Myokardinfarkt verstorben
Mutter: Mammakarzinom, daran verstorben
keine Geschwister

Aktuelle Anamnese
Herr Schumann wurde vom Rettungsdienst aufgrund einer Synkope eingeliefert. Der Patient erklärte, er sei heute Morgen plötzlich synkopiert und es habe ein paar Minuten lang gedauert. Seine Frau habe ihn auf dem Sofa gefunden (nach einem Sturz).
Seit der Synkope habe er rechtsseitige Thoraxschmerzen (NRS 8/10), ohne Ausstrahlung, Ruhedyspnoe sowie Hustenreiz. Beim Wasserlassen danach sei ihm kein Blut im Urin aufgefallen. Die Fragen nach Myoklonien oder Zungenbiss wurden verneint.
Zusätzlich habe der Notarzt ihm ein Medikament gespritzt, der Patient konnte jedoch keine genaueren Angaben machen.
Ähnliche Beschwerden in der Vergangenheit wurden verneint.
Die Frage nach Vorerkrankungen ergab Folgendes: aHT seit 20 Jahren, Niereninsuffizienz seit 5 Jahren. In Bezug auf die Medikation nehme er: - Amlodipin 1-0-0 - Torasemid 1-0-0 - Voltaren b.B. Z.n. Knie-TEP links vor einigen Jahren Z.n. Knie-TEP rechts vor 4 Wochen Z.n. TUR-P 2023 Postoperativ sei rechtsseitig ein Knieödem aufgetreten. Er sei vollständig geimpft. Die Reiseanamnese ist unauffällig. ...