Anamneseberichte/Wulf Albrecht 51 J

(Stichworte auf Blatt 1, Beispiel hier: FSP in Stuttgart)

Berichtsbeispiel 1

Herr Wulf Albrecht

Alter und Geburtsdatum, Größe, Gewicht
51 J., 23.12.1972, 183 cm, 103 kg

Allergien
gegen ein Antihypertensivum, Name nicht erinnerlich (Husten)
Braunes Pflaster (Exanthem)

Genussmittel/Drogen
Nikotin: ca. 1 Schachtel/Tag, mit 16 angefangen (mind. 35 py)
C2: trinke 2 Bier/Tag
Drogenkonsum: wurde verneint

Sozialanamnese
in 2. Ehe verheiratet, 2 Kinder aus der ersten Ehe, Schaffner (DB)

Familienanamnese
V: Z.n. Harnblasen-CA vor 2 J., operativ behandelt. Postoperativ Covid, daran verstorben
M: vor 30 Jahren mit dem Bruder unseres Pat. bei einem Autounfall gestorben
Schwester: Z.n. Cervix-CA vor einigen Jahren, in Remission
Sohn (18) Autismus, Tochter (16) gesund

Aktuelle Anamnese
Herr Wulf Albrecht kam heute zu uns aufgrund seit 3 Tagen bestehender Dyspnoe, hochgradigem Fieber, Schwitzen (tags und nachts), Schüttelfrost und produktivem Husten (grüner Auswurf).

Als Begleitsymptom ist Schnarchen (Rhonchopathie) zu nennen.

An Vorerkrankungen und Voroperationen sind bei ihm bekannt:
Er leide an aHT, nehme Metoprolol 95mg (1-0-0).
Z.n. Panaritium-OP vor 3 Wochen.

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf Pneumonie aus.

Differenzialdiagnostisch kommt Folgendes in Betracht: COPD Exazerbation, Bronchial-CA.

Zur weiteren Abklärung wären die folgenden diagnostischen Maßnahmen anzuraten: Röntgen-Thorax, Blutuntersuchung: gr. BB, CRP, BSG, Procalcitonin.

Als Therapie schlage ich ein Breitbandantibiotikum vor.

Berichtsbeispiel 2

Wulf Albrecht

Alter und Geburtsdatum, Größe, Gewicht
51 J., 23.12.1972, 183 cm, 103 kg

Allergien/ Unverträglichkeiten fragliche ACE-Hemmer Allergie
braune Pflaster (Exanthem)

Noxen Nikotin: >35 py
C2: trinke 2 Bier abends
Drogenkonsum: wurde verneint

Sozialanamnese
in 2. Ehe verheiratet, wohne mit der Ehefrau und den Kindern zusammen
2 Kinder aus 1. Ehe: 1 Sohn (18 J.) Tochter (16 J.)

Familienanamnese
Vater: vor 2 J. an COVID verstorben (nach Blasenkrebs-OP)
Mutter: bei einem Unfall verstorben (mit ihrem Sohn)
Bruder: bei einem Unfall verstorben
Schwester: Z.n. Cervix-CA, in Remission
Kinder: Tochter: gesund, Sohn: Autismus.

Aktuelle Anamnese
Wulf Albrecht kam zu uns aufgrund seit mehreren Jahren bestehenden Hustens. Seit 4 Tagen habe er viel grünen Auswurf (Husten stark produktiv, grünes Sputum), er habe Fieber (38 °C), Dyspnoe und Schüttelfrost. Er benutze regelmäßig Salbutamol, was keine Linderung gebracht habe.

Die sonstige vegetative Anamnese ist unauffällig, bis auf Schlafstörungen (Insomnie) aufgrund von Schnarchen (eine Untersuchung im Schlaflabor stehe noch aus).

An Vorerkrankungen fand sich eine arterielle Hypertonie und COPD. Er nehme Metoprolol 95 mg 1-0-0 und nutze Salbutamol 1-0-(1).

Als Voroperation fand sich eine Panaritium-OP vor 3 Wochen.

Die anamnestischen Angaben deuten auf Pneumonie an.

Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht: COPD Exazerbation, chronische Bronchitis.

Zur weiteren Abklärung wäre Folgendes anzuraten: Blutabnahme (BB, BSG/ESR, CRP, Sputum-Kultur) und Rö-Thorax in 2 Ebenen.