Patientenvorstellungen
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Patientenvorstellung 1
BearbeitenMagda Wienhäuser, 46 J
Bearbeiten"Guten Tag, ich würde Ihnen gern die Patientin Magda Wienhäuser vorstellen. Hätten Sie kurz Zeit?"
"Ja, bitte legen Sie los."
"Magda Wienhäuser ist 46 Jahre alt, sie ist am 01.06.1976 ("ersten sechsten sechsundsiebzig) geboren, [161 cm <-- im Bericht =/= mündlich -->] einen Meter einundsechzig groß und wiegt [68 kg <-- im Bericht =/= mündlich -->] achtundsechzig Kilo.
Die Patientin stellte sich heute Morgen um halb acht in der Notaufnahme vor, nachdem sie mit dem Auto zur Arbeit fahren wollte und, im Auto sitzend, verschiedene, sehr stark ausgeprägte Symptome bemerkte, nämlich: Tachykardie, Kaltschweißigkeit, Todesangst, Dyspnoe, das Gefühl, sich nicht mehr bewegen zu können. Außerdem berichtete sie von Kribbeln in den Händen und Ohrensausen. Ferner gab sie an, ihr sei übel gewesen. Erbrochen habe sie aber nicht. Nach Angaben der Patientin hat sie ungefähr 15 Minuten im Auto gesessen und ist dann mit großer Mühe in die Klinik gefahren, um sich bei uns vorzustellen.
Aus der Vorgeschichte ist bekannt:
- eine rheumatoide Arthritis seit der zweiten Schwangerschaft, also seit 14 Jahren. Diese rheumatoide Arthritis wird mit Diclofenac zwei Mal täglich behandelt.
- Außerdem eine Migräne mit Aura seit der Jugend. Die Patientin nimmt bei Bedarf Sumatriptan und Ibuprofen.
- Ein Bandscheibenvorfall, also Diskusprolaps, mit 42 Jahren, der konservativ behandelt wurde.
An Operationen nannte die Patientin eine Myomentfernung in 2021 und eine Mammareduktion mit 20 Jahren.
Unsere Patientin ist Nichtraucherin, hat auch nie geraucht, sie trinke ab und zu Alkohol, insbesondere Aperol Spritz, ungefähr einmal im Monat, und sie gab an, in der Jugend einmal Amphetamine genommen zu haben.
Zur gynäkologischen Anamnese: Sie hat ungefähr alle zwei bis drei Monate ihre Mensis, zuletzt vor zwei Wochen.
Die Patientin nannte eine Allergie gegen Haselnüsse, was sich mit Dyspnö und Exanthem äußert, außerdem hat sie eine Glutenintoleranz, also es liegt vermutlich eine Zöliakie vor.
Zur Familenanamnese: Der Vater der Patientin verstarb mit 47 an einem Hodenkarzinom, die Mutter ist 72 Jahre alt, leidet an leichter Demenz und lebt in einem Pflegeheim. Bei der Schwester ist eine Alopecia areata bekannt und der jüngere Bruder der Patientin ist aufgrund eines angeborenen Herzfehlers bereits verstorben, mit Anfang 30.
Unsere Patientin ist Fleischerei-Fachverkäuferin bei Edeka, sie ist seit fünf Jahren geschieden. Sie ist alleinerziehend mit drei Kindern, 15, 14 und 9, wobei der jüngste Sohn im Alter von vier Jahren Leukämie hatte. Das sei eine schwierige Zeit gewesen und hier sei es auch zur Trennung vom Partner gekommen. Der Ex-Mann unserer Patientin ist Polizist und laut Frau Wienhäuser gibt es immer wieder Probleme zwischen den beiden, wo es dann um den Umgang der Kinder geht. Die Patientin hat seit zwei Jahren einen neuen Freund, der ebenfalls Mitarbeiter bei Edeka ist.
Die Patientin treibt Sport, sie geht zum Zumba.
Ich denke, das waren die wichtigsten Informationen.
Meine Verdachtsdiagnose lautet: Panikattacke. Natürlich muss ich, wenn ich diese Diagnose vermute, erstmal alle somatischen Erkrankungen ausschließen, unter anderem einen Myokardinfarkt, eine Refluxösophagitis, einen Magenulkus, eine Lungenembolie.
Zu den Untersuchungen: Die Patientin muss natürlich ausführlich körperlich untersucht werden, vor allem Herz und Lungen müssen auskultiert werden. Ich benötige eine Messung der Vitalparameter, selbstverständlich, dann ist eine Blutuntersuchung notwendig. Wir würden hier vor allem die Herzenzyme, die Entzündungsparameter und eine BGA bestimmen. Außerdem schreiben wir ein EKG und wir könnten gegebenenfalls auch ein Herz-Echo oder eine Sonografie des Abdomens durchführen, wobei in der Regel ja schon die ersten Befunde in etwa die Richtung anzeigen, in die es weitergeht.
Wenn wir tatsächlich in den Befunden nichts Pathologisches feststellen, dann würden wir erstmal von einer Panikattacke ausgehen. Die Panikattacke hört normalerweise von selbst wieder auf. Bei ausgeprägter Hyperventilation sollte man der Patientin eine Tüte geben, so dass sie in die Tüte atmet. Manchmal ist eine beruhigende Medikation erforderlich, zum Beispiel mit Benzodiazepin, wobei man da sehr gut aufpassen muss, weil das zu Abhängigkeit führen kann. Die Patientin sollte aufgeklärt werden über diese Erkrankung und auch darüber, dass es häufig zu rezidivierenden Panikattacken kommt, aber dass es sozusagen nichts Schlimmes ist. Falls es immer wieder zu Panikattacken kommt, kann die Patientin auch verhaltenstherapeutisch behandelt werden, wobei hier in den meisten Fällen eine ambulante Therapie ausreicht.
Das wäre alles meinerseits."
"Welche Laborwerte würden Sie anordnen?"
"Ah, welche genau? Also: die Herzenzyme, also Troponin T [teh] und CK-MB [zeh kah emm beh], LDH [ell deh hah] und natürlich ein Blutbild, in der Regel ein großes Blutbild, um einen guten Überblick zu erhalten, Entzündungswerte neben den Leukozyten, CRP [zeh err peh], BSG [beh ess geh]. In der BGA achte ich darauf, wie Sauerstoff und Co2 [zeh oh zwei] verteilt sind, ob es bereits eine Azidose gibt. Das wären die wichtigsten Werte, denke ich."
"Würden Sie thyreoide Hormone anordnen?"
"Ah, Schilddrüsenhormone, ja. Ich würde auf jeden Fall das TSH [teh ess hah] bestimmen, um einen ersten Eindruck zu bekommen. Schon bei der körperlichen Untersuchung würde ich auf den Halsbereich achten, also ob da vielleicht schon einen Vergrößerung der Schilddrüse zu sehen oder zu spüren ist."
"Vielen Dank. Dann verfahren Sie mit Ihrer Patientin bitte so."
Patientenvorstellung 2
BearbeitenSabine Nelius, 63 J
Bearbeiten"Guten Tag, ich würde gern eine Patientin vorstellen, die ich eben in der Notaufnahme gesehen habe. Hätten Sie kurz Zeit?"
"Ja."
"Es geht um Sabine Nelius, eine 63-jährige [dreiundsechzigjährige] Patientin, geboren am 02.01.1961 [am zweiten Januar einundsechzig], [171 cm <-- im Bericht =/= mündlich -->] einseinundsiebzig groß und [61 kg <-- im Bericht =/= mündlich -->] 61 Kilo schwer.
Die Patientin stellte sich bei uns vor wegen starker, linksseitiger Flankenschmerzen. Die Schmerzen habe sie seit drei Tagen und sie würden stärker, also sind progredient, von der Qualität her ziehend, teilweise klopfend, mit Ausstrahlung in die linke Leiste. Sie gab an, seit gestern auch Fieber zu haben, knapp über [38° C <-- im Bericht =/= mündlich -->] achtunddreißig Grad Celsius, Schüttelfrost, Schwindel, ihr sei übel, sie habe leichten Durchfall gehabt. Darüber hinaus müsse sie häufig Wasser lassen, dabei würde der Urin nicht einfach kommen und es würde sogar brennen, also dysurische Beschwerden. Der Urin sei rötlich. Die Patienen glaubt selbst, es sei Blut. Sie klagt über ein allgemeines Krankheitsgefühl und Herzrasen. Die Schmerzen würden vor allem durch Bewegung, durch Gehen, verstärkt und in Ruhe seien die Schmerzen etwas besser auszuhalten.
Die Patientin hat einige Vorerkrankungen, unter anderem hatte sie 2018 einen Myokardinfarkt, sie hat eine Psoriasis seit 6 Jahren und vor 7 Jahren wurde ihr aufgrund einer Perforation im Sigma ein Teil des Sigmas entfernt. An Operationen ist außerdem eine Tonsillektomie, 1972, bekannt.
Die Medikation besteht aus ASS 100 mg einmal morgens und Citalopram 75 mg einmal morgens.
In der Sozialanamnese gab die Patientin an, dass ihre Tochter im Alter von 30 [dreißig] Jahren bei einem Autounfall verunglückt sei. Die Patientin selbst lebe mit ihrem gehbehinderten Ehemann zusammen und ist seit einem halben Jahr in Rente. Vorher hat sie als Frisörin gearbeitet.
In der Familienanamnese ist ein Diabetes mellitus Typ 2 bekannt, er ist 91 Jahre alt und lebt in einem Pflegeheim. Die Mutter sei gesund, mit 85 Jahren und ein Onkel mütterlicherseits sei vor 15 Jahren im Alter von 79 Jahren an Prostatakrebs verstorben. Auch die Schwester der Patientin, aktuell 62 Jahre alt, hatte im Alter von 45 Jahren ein Zervixkarzinom, was aber kurativ behandelt werden konnte.
Zu den Noxen: Die Patientin raucht ca. 10 Zigaretten täglich seit 50 Jahren, also 25 pack years [päck years, also Englisch gesprochen], sie trinke täglich eine Flasche Bier, Drogenkonsum wurde verneint.
Allergien wurden glaubhaft verneint. Sie gab allerdings an, dass eine Unverträglichkeit gegen Milch bekannt sei, ich vermute, (es handelt sich um) eine Laktoseintoleranz.
Aufgrund der Schmerzen in der linken Flanke und dieser Dysurie vermute ich einen Harnwegsinfekt, und zwar eine Pyelonephritis. An Differenzialdiagnosen kommen eine Zystitis oder eine Divertikulitis in Betracht.
Zur Abklärung würde ich die Patientin körperlich untersuchen, mit Fokus auf das Abdomen und die Flanken, also prüfen, ob die Nieren klopfschmerzhaft sind. Dann würde ich mit Urinstix (also Urinteststreifen) den Urin untersuchen, auf Protein, PH und so weiter. Auch schauen, ob eine Hämaturie besteht, dann eine Blutentnahme, ich würde ein großes Blutbild anordnen, mit Entzündungswerten, CRP [zeh err peh], BSG [beh ess geh], außerdem Creatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Leberwerte bestimmen, wobei ich bei einer akuten Pyelonephritis vor allem eine Erhöhung der Entzündungparameter erwarte. Ich benötige außerdem eine Urinkultur, um den Erreger zu bestimmen.
An bildgebenden Verfahren benötige ich eine Sonografie des Abdomens, damit kann ich in der Regel schon ganz gut abschätzen, ob ein Harnaufstau besteht oder ich könnte differenzialdiagnostisch eine Urolithiasis, also einen Stein feststellen. Den könnte man auch mit einem Röntgen Abdomen sehen. Meistens reicht die Sonografie Abdomen aus, um die Diagnose zu stellen, aber falls noch unklar sein sollte, was die Patientin hat, wäre auch ein CT [zeh teh] Abdomen in Betracht zu ziehen.
Therapeutisch empfehle ich Bettruhe, ausreichend Flüssigkeit, entweder oral oder intravenös, außerdem ein Analgetikum wie zum Beispiel Novalgin oder Paracetamol. Bevor der Befund der Urinkultur vorliegt, behandele ich bereits empirisch, beispielweise mit einem Cephalosporin oder Ciprofloxacin, da gibt es verschiedene Optionen. Das Antibiogramm lässt sich anpassen, sobald die Befunde der Urinkultur vorliegen. In der Regel wird die Pyelonephritis intravenös behandelt, später kann es auch oralisiert werden.
Das wäre (soweit erstmal) alles meinerseits."
"Gut, danke. Ich habe keine Fragen. Bitte machen Sie mit der Patientin weiter."